| hodnost | Střelec |
| jméno | Jan |
| příjmení | Otta |
| datum narození | 1894 |
| věk | |
| místo narození | Narysov, okr. Příbram, Čechy (správně okr. Przibram, česky okr. Příbram) |
| domovská příslušnost | Narysov, okr. Příbram, Čechy (správně okr. Przibram, česky okr. Příbram) |
| vyznání | Římsko-katolické |
| stav | Svobodný |
| povolání | Číšník |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| datum úmrtí | 17.2.1915 |
| místo úmrtí | U Vyrava; Uhry |
| příčina úmrtí | Padl |
| svědci |
Kadet Vladislav Havlík, Kadet Šulc |
| datum pohřbení | 17.2.1915 |
| místo pohřbení | Pochován vlastním oddílem u Vyrava, Uhry |
| pohřbíval | |
| poznámka | Padl v boji. |
| zdroj | Sterbebuch, Schützenrgmt 28, Tom. II, str. 155 |