| hodnost | Vojín |
| jméno | Jan |
| příjmení | Blažek |
| datum narození | 1888 |
| věk | |
| místo narození | Lhota Jeníčkova, okr. Tábor, Čechy (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| domovská příslušnost | Košice, okr. Tábor, Čechy (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| vyznání | Římsko-katolické |
| stav | Svobodný |
| povolání | Zedník |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | Úderná setnina (4.) |
| datum úmrtí | 26.8.1917 |
| místo úmrtí | U Lokve (in Voncala); okr. Gorice, Přímoří |
| příčina úmrtí | Zabit bombou z letadla |
| svědci |
Střelec Karel Pešta, Střelec Josef Hanzal |
| datum pohřbení | 26.8.1917 |
| místo pohřbení | Na vojenském hřbitově v Lokvi, okr. Gorice, Přímoří |
| pohřbíval | |
| poznámka | Padl v boji. (Záznam III/121) |
| zdroj | Sterbebuch, Schützenrgmt 28, Tom. II, str. 99 |