| hodnost | Střelec |
| jméno | Jan |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1885 |
| věk | |
| místo narození | Včelnice, okr. Kamenice n. L., Čechy |
| domovská příslušnost | Včelnice, okr. Kamenice n. L., Čechy |
| vyznání | Římsko-katolické |
| stav | Ženatý |
| povolání | Tovární dělník |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| datum úmrtí | 12.1.1915 |
| místo úmrtí | Záložní nemocnice ve Skoplje; Skoplje, Srbsko |
| příčina úmrtí | Tyfus |
| svědci |
|
| datum pohřbení | 13.1.1915 |
| místo pohřbení | Skoplje, Srbsko |
| pohřbíval | |
| poznámka | Zemřel v srbském zajetí. |
| zdroj | Sterbebuch, Schützenrgmt 28, Tom. I, str. 18 |