| hodnost | Ldst. Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Polák |
| datum narození | 1883 |
| domovská příslušnost | Netin, okr. Gr. Meseritsch, Mähren (správně okr. Groß Messeritsch, česky okr. Velké Meziříčí) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | I. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 7.9.1915 |
| místo boje | Gefecht bei Nastaszow |
| poznámka písařova | L III. 15/2352 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-08-09-II, str. 21 |