| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Götz |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Prossnitz, okr. Prossnitz, Mähren (správně okr. Proßnitz, česky okr. Prostějov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. Komp. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 20.7.1916 |
| místo boje | Peremyl |
| poznámka písařova | 5394 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-35, str. 8 |