| hodnost | Landsturmann |
| jméno | Johann |
| příjmení | Koubík |
| datum narození | 1883 |
| domovská příslušnost | Holejšov (?), okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 15. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 14.8.1916 |
| místo boje | Gefecht bei Jozefówka |
| poznámka písařova | L. B. 8419a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-08-14-15, str. 29 |