| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Rubík |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Artholz, okr. Neuhaus, Böhmen (správně okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 8. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 19.9.1916 |
| místo boje | Gefecht bei Jozefówka |
| poznámka písařova | L. B. 13330 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-08-14-15, str. 6 |