| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | Tábor, okr. Tabor, Böhmen (správně Tabor, okr. Tabor, česky Tábor, okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 11.8.1916 |
| místo boje | Nachhutkäinpfe bei Jezierna |
| poznámka písařova | L. B. 4740a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-08-14-15, str. 2 |