| hodnost | Lst. Sch. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Kozina |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Zawoja, okr. Myslenice, Galizien (správně okr. Myslenice, česky okr. Myślenice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. Komp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 10.9.1917 |
| místo boje | Stellungskrieg bei Burkaczy |
| poznámka písařova | 1915 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-54, str. 1 |