| hodnost | Infanterist |
| jméno | Thomas |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Lužnice, okr. Třeboň, Böhmen (správně okr. Třeboň, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | 1908 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 28.8.1914-11.9.1914 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | L. B. 504 |
| poznámka přepisovačova | Údaje o domovské příslušnosti doplněny z 1914-OoN str. 13 |
| zdroj | sešit 1914-08-09-II, str. 4 |