| hodnost | Ers.Res. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Polak |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Cunin, okr. Littau, Mähren (správně okr. Littau, česky okr. Litovel) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. Komp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 22.11.1914 |
| místo boje | bei Krzywoploty |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-9, str. 4 |