| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Planá n L., okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 20.10.1918 |
| místo boje | Monte Cimone bzr. Reserve Sof - Kosta - Folgaria |
| poznámka písařova | L. B. 8542 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-10-11-20, str. 3 |