| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Koutek |
| datum narození | 1881 |
| domovská příslušnost | Lipkowawoda, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | M. G. Komp. I. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 5.10.1918 |
| místo boje | Am Monte Cimone bzr. im Res. Verhältnis bei Sof, bei Kosta, bei Folgaria |
| poznámka písařova | L. B. 8132 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-10-01-10, str. 2 |