| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Adalbert |
| příjmení | Holler |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Tábor, okr. Tabor, Böhmen (správně Tabor, okr. Tabor, česky Tábor, okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 1.10.1918 |
| místo boje | Am Monte Cimone bzr. im Res. Verhältnis bei Sof, bei Kosta, bei Folgaria |
| poznámka písařova | L. B. 10637a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-10-01-10, str. 1 |