| hodnost | Landsturm Korporal tit. Zugsführer |
| jméno | Adalbert |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Rosička, okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně okr. Kamenitz a L., česky okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 6.8.1918 |
| místo boje | Am Mte Cimone |
| poznámka písařova | L. B. 2599a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-08-11-20, str. 1 |