| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Maděra |
| datum narození | 1899 |
| domovská příslušnost | Kojakowitz, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Sturm Zug |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 15.8.1918 |
| místo boje | Am Mte Cimone |
| poznámka písařova | L. B. 30241 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-08-11-20, str. 1 |