| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1885 |
| domovská příslušnost | Smržov, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 22.7.1918 |
| místo boje | Anlasslich der Kantonierung in Willazano und Marche zum Mte Cimone |
| poznámka písařova | L. B. 153c |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-07-21-31, str. 1 |