| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Karl |
| příjmení | Roubíček |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Pelhřimov, okr. Pilgram, Böhmen (správně Pelhřimov, okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 28.6.1918 |
| místo boje | Reserve in Castellano |
| poznámka písařova | L. B. 21418 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-06-21-30, str. 2 |