| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Rupert |
| příjmení | Tetiva |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Černowitz, okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně okr. Kamenitz a L., česky okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 29.6.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | L. B. 21212 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-06-21-30, str. 1 |