| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Roman |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Schamers, okr. Neuhaus, Böhmen (správně okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Techn. Komp. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 28.6.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | L. B. 8776a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-06-21-30, str. 1 |