| hodnost | Reserve Korporal |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Novotný |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Chlumec Pilař, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | 1908 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 23.6.1918 |
| místo boje | Reserve in Castellano |
| poznámka písařova | L. B. 453 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-06-21-30, str. 1 |