| hodnost | Korporal |
| jméno | Johann |
| příjmení | Dvořak |
| datum narození | 1885 |
| domovská příslušnost | Drahotěschitz, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | 1906 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 19.6.1918 |
| místo boje | Reserve Pererzano |
| poznámka písařova | L. B. 155 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-06-11-20, str. 1 |