| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Samec |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Unter Bukowsko, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Stu. Z. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 23.5.1918 |
| místo boje | Stellung Nagia |
| poznámka písařova | L. B. 853a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-05-21-31, str. 1 |