| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Franz |
| příjmení | Koubík |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Holýšov, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 4.5.1918 |
| místo boje | Stellung östlich Loppiosee |
| poznámka písařova | L. B. 10719a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-05-01-10, str. 1 |