| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Gottlieb |
| příjmení | Kozák |
| datum narození | 1898 |
| domovská příslušnost | Dmejschtitz, okr. Mühlhausen, Böhmen (správně okr. Mühlhausen, česky okr. Milevsko) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | M. G. Komp. III. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 6.3.1918 |
| místo boje | Retablierungs station Mezzocorona |
| poznámka písařova | L. B. 83, IR. 102 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-03-01-10, str. 1 |