| hodnost | Reserve Landsturm Infanterist |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Roubíček |
| datum narození | 1882 |
| domovská příslušnost | Kirchenradaun, okr. Neuhaus, Böhmen (správně okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | 1903 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 1.3.1918 |
| místo boje | Retablierungs station Mezzocorona |
| poznámka písařova | L. B. 232 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-03-01-10, str. 1 |