| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1898 |
| domovská příslušnost | Zborov, okr. Budweis, Böhmen (správně Zborov, okr. Budweis, česky Zborov, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 8. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 13.2.1918 |
| místo boje | Kampfsellung am Stenfle |
| poznámka písařova | L. B. 17740, IR. 91 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-02-11-20, str. 2 |