| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Franz |
| příjmení | Peltan |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Bořetin, okr. Neuhaus, Böhmen (správně okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 13.2.1918 |
| místo boje | am Urlaub erkrankt |
| poznámka písařova | L. B. 4014 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-02-11-20, str. 2 |