| hodnost | Landsturm Infanterist tit. Gefreiter |
| jméno | Jaromir |
| příjmení | Holšan |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Soběslau, okr. Tabor, Böhmen (správně Soběslau, okr. Tabor, česky Soběslav, okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 24.1.1918 |
| místo boje | am Urlaub erkrankt |
| poznámka písařova | L. B. 2647a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-02-11-20, str. 2 |