| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Franz |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1872 |
| domovská příslušnost | Lužec, okr. Neubydžow, Böhmen (správně okr. Neu Bidschow, česky okr. Nový Bydžov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 17.2.1918 |
| místo boje | Kampfsellung am Stenfle |
| poznámka písařova | L. B. 19097, IR. 91 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-02-11-20, str. 1 |