| hodnost | Korporal San. U. Off. |
| jméno | Ulrich |
| příjmení | Justic |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | Tábor, okr. Tabor, Böhmen (správně Tabor, okr. Tabor, česky Tábor, okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1909 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | M.G. Komp. III. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 3.2.1918 |
| místo boje | Kampfsellung am Stenfle |
| poznámka písařova | L. B. 185 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-02-01-10, str. 4 |