| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Otto |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1898 |
| domovská příslušnost | Radwanow, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | M.G. Komp. I. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 7.2.1918 |
| místo boje | Kampfsellung am Stenfle |
| poznámka písařova | L. B. 18695 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-02-01-10, str. 4 |