| hodnost | Ersatz Reserve Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1883 |
| domovská příslušnost | Lhota Jeničkowa, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1905 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | M.G. Komp. I. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 3.2.1918 |
| místo boje | Kampfsellung am Stenfle |
| poznámka písařova | L. B. 883 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-02-01-10, str. 4 |