| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Vaclavik |
| datum narození | 1878 |
| domovská příslušnost | Skrejschow, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 7. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 1.2.1918 |
| místo boje | Kampfsellung am Stenfle |
| poznámka písařova | L. B. 7055a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-02-01-10, str. 1 |