| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Karl |
| příjmení | Peroutka |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Deschna, okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně okr. Kamenitz a L., česky okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 27.1.1918 |
| místo boje | Reserve in Cra Larici beziungsweise Kompfsellung am Stenfle |
| poznámka písařova | L. B. 9630a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-01-21-31, str. 3 |