| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Franz |
| příjmení | Šimon |
| datum narození | 1884 |
| domovská příslušnost | Kámen, okr. Pilgram, Böhmen (správně Kámen, okr. Pilgram, česky Kámen, okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Techn. Komp. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 29.1.1918 |
| místo boje | Reserve in Cra Larici beziungsweise Kompfsellung am Stenfle |
| poznámka písařova | L. B. 5673a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-01-21-31, str. 3 |