| hodnost | |
| jméno | Franz |
| příjmení | Samek |
| datum narození | 1898 |
| domovská příslušnost | Litohošť, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | M.G. Komp. II. |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 1.2.1918 |
| místo boje | Reserve in Cra Larici beziungsweise Kompfsellung am Stenfle |
| poznámka písařova | L. B. 18376, veröffentlicht |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-01-21-31, str. 1 |