| hodnost | Landsturm Offiziers Diener |
| jméno | Theodor |
| příjmení | Weinzettel |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Mláka, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | M.G. Komp. I. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 5.1.1918 |
| místo boje | Stellung bei Forza |
| poznámka písařova | L. B. 13555, mit Leutnant Martinek abgegangen |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-01-01-10, str. 2 |