| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Smažík |
| datum narození | 1877 |
| domovská příslušnost | Lom, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 3/XXXIII. M. Komp. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 1.12.1917 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | L. B. 112091/2a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-12-21-30, str. 3 |