| hodnost | Gefreiter |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Matějka |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Domanin, okr. Wittingau, Böhmen (správně Domanin, okr. Wittingau, česky Domanín, okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 21.12.1917 |
| místo boje | Gefechte bei Forza |
| poznámka písařova | L. B. 446 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-12-21-30, str. 2 |