| hodnost | Ersatz Reserve Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Matějíček |
| datum narození | 1885 |
| domovská příslušnost | Klobuky, okr. Schlan, Böhmen (správně okr. Schlan, česky okr. Slaný) |
| odvodní ročník | 1908 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Techn. Komp. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 27.12.1917 |
| místo boje | Gefechte bei Forza |
| poznámka písařova | L. B. 901 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-12-21-30, str. 2 |