| hodnost | Landsturm Korporal |
| jméno | Wenzel |
| příjmení | Šipán |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Kamenice n L., okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně okr. Kamenitz a L., česky okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 24.12.1917 |
| místo boje | Gefechte bei Forza |
| poznámka písařova | L. B. 13705 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-12-21-30, str. 1 |