| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Šmejkal |
| datum narození | 1899 |
| domovská příslušnost | Lhota Balkowa, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 28.12.1917 |
| místo boje | Gefechte bei Forza |
| poznámka písařova | L. B. 30193 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-12-21-30, str. 1 |