| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Sewerin |
| příjmení | Šmíd |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Stejka, okr. Neuhaus, Böhmen (správně okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | M.G. Komp. III. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 12.12.1917 |
| místo boje | Gefechte bei Forza |
| poznámka písařova | L. B. 21973 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-12-11-20, str. 4 |