| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Horak |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Slaný, okr. Schlan, Böhmen (správně okr. Schlan, česky okr. Slaný) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 12.12.1917 |
| místo boje | Gefechte bei Forza |
| poznámka písařova | L. B. 5658, IR. 102 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-12-11-20, str. 3 |