| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Doležal |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Oberdorf, okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně okr. Kamenitz a L., česky okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 4.12.1917 |
| místo boje | Gefechte bei Forza |
| poznámka písařova | L. B. 31183 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-12-11-20, str. 3 |