| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Anton |
| příjmení | Novak |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Stříteř, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 15.12.1917 |
| místo boje | Gefechte bei Forza |
| poznámka písařova | L. B. 21182 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-12-11-20, str. 3 |