| hodnost | Korporal tit. Zugsführer |
| jméno | Johann |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Cep, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | 1908 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 7. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 14.12.1917 |
| místo boje | Gefechte bei Forza |
| poznámka písařova | L. B. 240B |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-12-11-20, str. 3 |