| hodnost | Landsturm Gefreiter |
| jméno | Karl |
| příjmení | Ctibor |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Ober Baumgarten, okr. Neuhaus, Böhmen (správně okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 7. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 12.12.1917 |
| místo boje | Gefechte bei Forza |
| poznámka písařova | L. B. 34 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-12-11-20, str. 3 |