| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Lipnitz, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 11.12.1917 |
| místo boje | Gefechte bei Forza |
| poznámka písařova | L. B. 457 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-12-11-20, str. 2 |